Анкета донора ооцитов

Просьба перед заполнением анкеты внимательно ознакомиться с информацией в соответствующих разделах сайта. Если у Вас не получается заполнить анкету на сайте, просьба, скачать файл в формате Word направить его на нашу электронную почту surmama21@mail.ru
ФИО*
Дата рождения*
Контактный телефон*
E-mail для связи*
Национальность*
Гражданство*
Ваша страница в соцсетях*
 
Адрес (место проживания)
Республика (область)*
Город*
 
Рост*
Вес*
Группа крови*
Резус-фактор*
Телосложение*
Внешность*
Натуральный цвет волос*
Цвет глаз*
Форма носа*
Цвет кожи*
Размер груди*
Размер обуви*
Занимаетесь спортом?*
Каким спортом?
Образование*
Полученная специальность
Семейное положение*
Количество браков*
 
Сведения о детях
Количество детей, возраст и пол*
Даты рождения детей*
Болезни детей после родов
Путь родоразрешения*
 
Сведения об абортах и выкидышах
Были ли у вас аборты, выкидыши, внематочная беременность, кесарево сечение (сколько и когда)
 
Сведения о вредных привычках
 
Сведения о перенесенных венерических заболеваниях
Чем болели и когда
 
Сведения о наследственных заболеваниях
Есть ли у вас наследственные и хронические заболевания?
 
Перенесенные операции
Напишите какие операции вы перенесли и когда
 
Противозачаточные средства, которые Вы используете в настоящее время*
Дата начала последнего цикла*
Регулярность цикла*
Продолжительность цикла*
Есть ли лактация*
 
Информация о вашей матери
Дата рождения*
Тип сложения*
Рост*
Вес*
Цвет волос*
Цвет глаз*
Образование*
Род деятельности*
Судимости*
Вредные привычки
Сведения о наследственных и хронических заболеваниях*
 
Информация о вашем отце
Дата рождения*
Тип сложения*
Рост*
Вес*
Цвет волос*
Цвет глаз*
Образование*
Род деятельности*
Судимости*
Вредные привычки
Сведения о наследственных и хронических заболеваниях
 
Был ли у вас опыт суррогатного материнства*
Был ли у вас опыт донорства*
Согласен ли ваш супруг на ваше участие в программе*
 
Каким образом до вас дошла информация о донорстве ооцитов*
Причина по которой вы хотите принять участие в программе*
Прикрепите ваше фото и фото с ребенком*
 
Дата заполнения*
Принимаю политику конфиденциальности*
Made on
Tilda