Анкета суррогатной мамы
Просьба перед заполнением анкеты внимательно ознакомиться с информацией в соответствующих разделах сайта. Если у Вас не получается заполнить анкету на сайте, просьба, скачать файл в формате Word направить его на нашу электронную почту surmama21@mail.ru
ФИО*
Дата рождения*
Контактный телефон*
 E-mail*
Национальность*
Гражданство*
Ваша страница в соцсетях*
 
Адрес (место проживания)
Республика (область)*
Город*
 
Телосложение*
Рост*
Вес*
Группа крови*
Резус-фактор*
Занимаетесь спортом?*
Каким спортом?
Условия проживания*
Кто проживает с вами*
Образование*
Полученная специальность
Семейное положение*
Количество браков*
 
Сведения о детях
Количество детей, их возраст и пол*
Даты рождения детей*
Рост и вес детей при рождении*
Течение беременности*
Срок родов (в акушерских неделях)*
Болезни детей после родов
Путь родоразрешения*
 
Сведения об абортах и выкидышах
Аборты, выкидыши, внематочная беременность, кесарево сечение (сколько и когда)
 
Сведения о вредных привычках
 
Сведения о перенесенных венерических заболеваниях
Чем болели и когда
 
Наличие у вас наследственных, хронических заболеваний
Наследственные и хронические заболевания
 
Перенесенные операции
Какие операции перенесли и когда
 
Противозачаточные средства, которые Вы используете в настоящее время*
Дата начала последнего цикла*
Регулярность цикла*
Продолжительность цикла*
Есть ли лактация?*
 
Был ли у вас опыт суррогатного материнства*
Был ли у вас опыт донорства*
Согласен ли ваш супруг на ваше участие в программе*
 
Каким образом до вас дошла информация о суррогатном материнства*
Причина по которой вы хотите принять участие в программе суррогатного материнства*
На какой тип отношений с семьей и ребенком вы рассчитываете после окончания программы*
Что Вы скажете, если ребенок, рожденный Вами в программе «Суррогатное материнство», захочет с Вами встретиться?*
Что Вы скажете паре, выбравшей Вас в качестве суррогатной мамы, чтобы убедить их в том, что Вы не измените своего решения, после того, как родите их ребенка?:*
На что Вы планируете израсходовать денежную сумму, полученную за участие в программе «Суррогатное материнство»?:*
Прикрепите ваше фото и фото с ребенком*
 
Дата заполнения анкеты*
Принимаю политику конфиденциальности*
Made on
Tilda